郭志扬博士主题讲座：《数据技术在健康险风控领域的运用》
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作者：文网文
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发表时间：2018-12-17 09:28
12月14日晚，复旦大学保险科技专硕课程有幸邀请到栈略数据联合创始人兼CTO郭志扬博士为同学们带来主题讲座：《数据技术在健康险风控领域的运用》。
复旦大学作为全国首个开设保险科技课程的高等院校，于今年秋季推出保险科技硕士研究生课程，上课时间为每周五晚18:30-20:10，开创课程的教授为复旦大学风险管理与保险系系主任，中国保险科技实验室主任许闲。本期主讲人郭志扬博士毕业于纽约州立石溪大学电子信息工程学院。其博士研究课题为云计算架构，期间发表二十余篇顶级国际期刊与会议，并著有英文书籍《高性能数据中心网络》。郭志扬博士曾在美国硅谷从事大数据研发工作多年，先后担任过Rocket Fuel机器学习构架组科技带头人、Airbnb机器学习构架组核心架构师，回国后参与创立了栈略数据。郭博士作为一家To B 技术创企的创始团队leader，本次分享从研发者的角度介绍了健康险领域的数据技术应用实践。
△图为郭志扬博士介绍国内行业背景
郭志扬博士首先为同学们介绍了国内健康险的行业背景和市场环境。中国健康保险分为社会医疗保险和商业保险两大体系。社会医疗保险作为我国健康保障体系的基石，是健康险支出的最大支付方，医保政策对商业健康险市场有着决定性的影响。随着我国人口结构老龄化等因素的影响，社会医疗保险参保人数和支出增长迅猛，医保基金的支付压力逐年加大。医保虽为全民覆盖，却具有强地域性，同时面临多样化的支付制度改革（项目报销制、DRGS标准诊疗路径、单病种付费、病种分值等）。医保支付方目前处于严峻的管控困境，同时医保支付还存在巨大的地方医疗医药标准差异和复杂性。
商业健康险近年来增速可观，但仍处于行业早期，风控能力弱是其突出痛点。根据瑞再发布最新的研究报告《亚洲健康保障缺口》中显示，2017年中国健康保障缺口高达8,050亿美元，在巨大的需求缺口下，商业健康险将作为我国健康保障体系内的有力补充，逐渐发挥越来越重要的作用。
郭博士总结了当下健康险的产业现状，其痛点主要集中在以下几个方面：产品同质化严重，设计简单重复，缺乏数据支持；核保手段落后，多为依据专家规则系统，方法落后，难以规避风险；理赔流程过度依赖人工，运营效率低下，理赔欺诈严重，无法有效剔除不合理费用以防止欺诈。能否高效地识别理赔工作中的风险点、及时发现理赔中的高风险行为是控制赔付率和赔付金额的关键。社保对医疗成本影响深远，但目前的商业健康险还缺乏对社保政策及数据的精准建模，不能为产品设计提供有力支撑，究其根本，是国内健康医疗市场支付方与服务方割裂，矛盾突出的结果。
相比于其他传统保险业务，健康险在精算原理、风险管控、经营模式等方面存在着明显的不同，在面对巨大行业发展机遇的同时，也面临着很多挑战。如医疗数据孤立不共享、优质医疗资源分配不均，医疗数据标准化低，标签数据难以获取，场景复杂、政策及专业知识艰深等诸多问题。此外，缺乏复合型人才也是一个问题，既了解医疗健康行业又懂技术创新的人才是非常稀缺的。
△图为郭博士介绍商保健康险数字化风控闭环
在这样的市场环境下，郭博士介绍了栈略数据作为技术创企的切入方法：为医疗支付方提供技术服务，打造商业健康险保险数字化风控闭环。健康险风控不仅贯穿核保、理赔、客服等后端服务环节，同时也延展到更前端的产品设计、个性化定价及整合医疗服务。
基本思路如下：
通过深度挖掘社保数据以及分析社保支付政策，从数据出发设计产品，达到预期理赔率；
通过深度挖掘社保数据，对人群发病率，病种转化周期，医疗成本等精准建模，实现数据驱动的个性化定价；
具备智能风控的数字化理赔流程，对不合理费用精准剔除，阻断欺诈；
打通产品，核保，理赔，客服等运营环节，在产品整个生命周期中联合动态风控。
谈到数据技术深入垂直产业实践的经验，他提到专业知识的融合非常关键。郭志扬博士认为大数据、机器学习等技术手段只是工具，落地到行业仍需要切实解决痛点问题。以某个稽核系统进行举例，与传统的专家系统进行比对，解决传统规则系统的效果不理想的问题，提升本地化适应度，应对新生的高风险行为。
△图为郭博士以稽核系统比对说明
随后郭志扬博士分别从智能稽核、产品设计及定价、数字化理赔、智能核保等多环节诠释了数据技术的综合运用。并举例说明了健康险建模基础、知识图谱、模型库的建设、模型坐标系等，向同学们逐步演示如何打造坚实的行业数据基础。
△图为郭志扬博士诠释整合了智能风控的数字化理赔流程
△图为郭博士举例说明通用异常检测模型
在讨论商业模式的交流环节里，郭志扬博士还提出，与美国成熟的保险市场细分不同，国内保险市场环境里定位于技术提供商，仅提供技术解决方案是不切合国内市场需求的。国内的保险市场的保险公司及保险中介，需要能够提供整合服务的供应商，可直接帮助其提升服务优化业务。郭博士还预见到：流量端将对保险市场产生极大影响，保险公司的话语权可能会弱化，而保险产品的定价则涉及到保险公司、再保公司、营销渠道等各方的一个博弈结果。
报告的最后，许闲老师做了精彩的总结与点评，他提到在与郭志扬博士的交流当中，意识到医保对于健康险市场有着举足轻重的主导作用，除了关注与研究商业保险的经营管理和创新之外，医保领域的健康险研究也需要同等的重视。商业保险和社会保险相辅相成，互为支撑补充，逐步完善我国国民健康保障体系，具有重要的社会价值。希望同学们在日后的研究中也多去学习和研究社会保险。郭博士也赞同的表示，归国后投身于健康险领域创业，也是看中其社会价值远远高于商业价值。健康保障与我们每一个人都息息相关，技术创新不仅推动行业发展，更具意义的是可以改善民生，为每一个人提供公平可及的健康保障。
△Q&A研讨互动环节，郭博士与现场同学们的交流
△演讲嘉宾郭志扬博士与许闲教授的合影
此文关键字：郭志扬博士主题讲座：《数据技术在健康险风控
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